TIREOTOKSIKOZA

Hipermetaboličko stanje nastalo kao posledica povišenih nivoa hormona štitne žlezde u krvotoku naziva se tireotoksikoza. Drugim rečima, štitna žlezda je preaktivna, što može biti posledica poremećaja rada same žlezde, kada govorimo o primarnom hipertiroidizmu, ili poremećaja rada hipofize/hipotalamusa, kada je reč o sekundarnom hipertiroidizmu. Ova dva termina se često upotrebljavaju kao sinonimi kako je hipertiroidizam vodeći uzrok nastanka tireotoksikoze. Ali treba imati u vidu da se tireotoksikoza može javiti i u situacijama gde nije prisutna hiperfunkcija štitne žlezde.

Najčešći uzrok (kod više od 70% ljudi) je prekomerna proizvodnja tiroidnog hormona u štitnoj žlezdi. Ovo stanje je poznato i kao Grejvsova bolest. Nju uzrokuju antitela u krvi koja podstiču njen rast i izlučivanje previše hormona. Ova vrsta hipertireoze ima tendenciju da se javlja u porodicama i češće se javlja kod mladih žena. Za drugu vrstu hipertiroidizma karakteristično je prisustvo jedne ili više kvržica u štitnoj žlezdi koje mogu postepeno rasti i povećavati svoju aktivnost tako da je rezultat povećano oslobađanje hormona u krv. Ovo stanje je poznato kao toksična nodularna ili multinodularna struma. Takođe, ljudi mogu privremeno imati simptome hipertireoze ako imaju tiroiditis. Ovo stanje je uzrokovano problemom sa imunim sistemom ili virusnom infekcijom koja dovodi do oštećenja tiroidnih folikula i oslobađanja uskladištenog hormona u cirkulaciju. Isti simptomi mogu biti uzrokovani i uzimanjem previše hormona usled supstitucione terapije . U ova poslednja dva oblika postoji povećan nivo hormona štitne žlezde, ali hiperfunkcija nije prisutna.

Kako hormoni štitne žlezde učestvuju u brojnim procesima u organizmu, ako ih ima previše, ovi procesi nastoje da se ubrzaju. Zato nije iznenađenje što su simptomi hipertiroidizma upravo nervoza, razdražljivost, pojačano znojenje, ubrzan rad srca, drhtanje ruku, anksioznost, poteškoće sa spavanjem, istanjivanje kože, krhka kosa i slabost mišića. Javljaju se i učestala pražnjenja, gubitak kilaže uprkos dobrom apetitu, oligomenoreja, amenoreja, smanjen fertlitet i libido. Inicijalno, kako je metabolizam ubrzan, pacijenti se osećaju kao da imaju puno energije, međutim kako se hipertireoza nastavlja, pojavljuje se i umor. Obično počinje polako, ali kod nekih mladih pacijenata ove promene mogu biti vrlo nagle.

Za postavljanje dijagnoze tireotoksikoze  neophodno je odrediti serumske koncentracije TSH i FT4. Visoke vrednosti FT4 i niske vrednosti TSH su česte kod prekomerne aktivnosti štitne žlezde. Moguće je proveriti i nivo antitela na receptor za tirotropin, koji kada su povišeni potvrđuju dijagnozu Grejvsove bolesti. Skeniranje štitne žlezde je vrlo često od koristi, jer se na taj način može videti da li je žlezda preaktivna, ili je prisutna toksična nodularna struma ili je u pitanju tiroiditis.

Terapija je individualna za svakog pacijenta sa hipertiroidizmom. Na odgovarajući izbor lečenja utiče starost pacijenta, vrsta hipertiroidizma, težina hipertireoze, druga medicinska stanja koja mogu uticati na zdravlje pacijenta.

Terapijske opcije

Lekovi poznati kao antitiroidni agensi - tiamazol i propiltiouracil (PTU) - mogu se propisati ako lekar odluči da leči hipertiroidizam blokiranjem sposobnosti štitne žlezde da stvara nove hormone. Metimazol je trenutno najpoželjniji zbog manje ozbiljnih neželjenih efekata. Ovi lekovi dobro kontrolišu prekomernu aktivnost štitne žlezde i ne uzrokuju njeno trajno oštećenje. Kod oko 20% do 30% pacijenata sa Grejvsovom bolešću, lečenje antitiroidnim lekovima u periodu od 12 do 18 meseci rezultiraće produženom remisijom bolesti. Za pacijente sa toksičnom nodularnom ili multinodularnom strumom, antitiroidni lekovi se ponekad koriste u pripremi ili za lečenje radioaktivnim jodom ili za operaciju.

Antitiroidni lekovi izazivaju alergijske reakcije kod oko 5% pacijenata koji ih uzimaju. Uobičajeni neželjeni efekat koji se javlja je blagi osip praćen svrabom. Retko (javlja se kod 1 od 500 pacijenata), ali ozbiljno neželjeno dejstvo je smanjenje broja belih krvnih zrnaca poznato kao agranulocitoza. Ovo stanje smanjuje otpornost na infekciju, zato je važno pacijentu predočiti  kako da prepozna simptome agranulocitoze. Ukoliko se javi visoka temperatura ili bol u grlu, trebalo bi obustaviti terapiju i proveriti krvnu sliku. Čak i ako je lek smanjio broj belih krvnih zrnaca, to će se vratiti u normalu odmah nakon obustave leka. Još jedno retko ali ozbiljno neželjeno dejstvo je oštećenje jetre.

Drugi način lečenja hipertireoze je oštećenje ili uništavanje ćelija štitne žlezde koje stvaraju tiroidni hormon. Budući da je ovim ćelijama potreban jod za stvaranje hormona, one će preuzeti bilo koji oblik joda u krvotoku, bilo da je radioaktivan ili ne. Radioaktivni jod koji se koristi u ovom lečenju daje se oralno, samo jednom. On ulazi u krvotok i brzo ga preuzimaju ćelije štitne žlezde. On emituje β i γ zračenje, koje u toku  narednih nekoliko nedelja/meseci dovodi do postepene destrukcije tiroidnih folikula koji su ga preuzeli, kao i susednih folikula. Rezultat je smanjenje štitne žlezde ili čvorova na njoj, a nivo hormona u krvi se normalizuje. Ponekad će pacijenti ostati hipertireoidni, ali obično u manjoj meri nego ranije. Zato je dobro dati  antitiroidne lekove par dana nakon primene radioaktivnog joda, koji se mogu postepeno obustavljati  tokom nekoliko nedelja, kako se funkcija žlezde normalizuje.

Hipotiroidizam se najčešće razvija nakon nekoliko meseci i traje doživotno, zahtevajući lečenje. Zapravo, kada pacijenti imaju Grejvsovu bolest, doza radioaktivnog joda se bira sa ciljem da pacijentu napravi hipotireozu. Hipotiroidizam se lako može lečiti supstitucionom terapijom.

Radioaktivni jod se koristi za lečenje pacijenata od hipertireoze više od 60 godina i pokazalo se da je generalno bezbedan. Jedan od najčešćih neželjenih efekata je zapaljenje pljuvačnih žlezda, koje se manifestuje kao otok i bol u predelu pljuvačnih žlezda, suvoćom usta i delimičnim gubitkom ukusa. Preporuka pacijentima je da se stimuliše sekrecija lučenja pljuvačke namirnicama ili pićima koja sadrže limunsku kiselinu.

Hipertiroidizam se može trajno izlečiti hirurškim uklanjanjem čitave ili većeg dela štitne žlezde. Operacija može biti rizična ukoliko pacijent nije uveden u eutiroidno stanje što se postiže primenom antitiroidnih lekova koji se obustavljaju neposredno pre hirurgije. Takođe, nekoliko dana pre operacije potrebno je unositi velike doze jodida. Ovaj dodatni jod smanjuje snabdevanje štitne žlezde krvlju i time čini operaciju lakšom i sigurnijom. Najčešće komplikacije uključuju oštećenje paratireoidnih žlezda koje su pored štitne žlezde i kontrolišu nivo kalcijuma i oštećenje živaca koji kontrolišu glasne žice (hrapav glas).

Nakon uspešne tiroidektomije potrebno je davati supstitucionu terapiju levotiroksinom.

TIREOTOKSIKOZA U TRUDNOĆI

Tireotoksikoza u trudnoći je obično posledica Grejvsove bolesti. Ukoliko nije kontrolisana, povećava rizik od spontanog pobačaja i prevremenog porođaja, niske težine novorođenčeta, preeklampsije i tiroidne oluje kod trudnica.

Postavljanje dijagnoze je isto kao i u slučaju hipertiroidizma, ali su naravno referentne vrednosti za TSH i FT4 prilagođene svakom trimestru.

Terapija izbora su antitiroidni lekovi. Primena radioaktivnog joda je kontraindikovana, a hirurgija se izbegava, naročito u prvom trimestru. Zbog potencijanle teratogenosti tiamazola, prednost se u prvom trimestru daje propiltiouracilu, dok se u drugom i trećem trimestru može koristiti i tiamazol. Cilj je koristiti najmanju efikasnu dozu kako bi se izbeglo stvaranje strume i supresija tiroidne funkcije kod novorođenčeta.

STRUMA

Povećanje štitne žlezde, poznato kao struma, može biti privremeni problem koji će se poboljšati bez lečenja. Ili može biti simptom drugog, ozbiljnog stanja štitne žlezde koje zahteva medicinsku pomoć.

Vrste strume

Jednostavna struma nastaje kada štitna žlezda ne stvara dovoljno hormona. Kompenzatorno, ona se povećava kako bi se ovo nadoknadilo, ali bez prisustva čvorova i hipertiroidizma.

Endemska struma uzrokovana je nedostatkom joda u ishrani, jer štitna žlezda koristi jod za stvaranje svojih hormona. Danas se ona retko javlja, jer je ovaj problem prevaziđen u većini zemalja jodiranjem kuhinjske soli.

Sporadična ili netoksična struma obično nema poznat uzrok. Mogu ih pokrenuti određeni lekovi i medicinska stanja.

Multinodularnu strumu odlikuje uvećana tiroidna žlezda sa neuređenom strukturom i većim brojem tiroidnih nodusa. Može biti netoksična, ukoliko je bez tireotoksikoze, ili toksična ukoliko se proizvode veće količine tiroidnih hormona.

Pacijenti sa strumom su uglavnom bez simptoma, ali ako je uvećanje štitne žlezde izraženije može dovesti do kompresivnih simptoma koji se manifestuju kao: hrapav glas, tesnoća u grlu, vrtoglavica pri podizanju ruku, otečene vene na vratu, kašljanje, problemi sa disanjem ili gutanjem.

Dijagnoza se postavlja jednostavnim pregledom vrata. Dodatno, radi se ultrazvuk kako bi se videlo kolika je štitna žlezda i utvrdilo prisustvo nodusa. Može se raditi i određivanje TSH i ukupne koncentracije T4 u krvi.

Lečenje strume zavisi od etiologije, zato je potrebno uraditi dodatna ispitivanja prilikom postavljanja dijagnoze, kako bi se započela adekvatna terapije. Opcije su lekovi, hirurgija i radioaktivni jod.

TREBA IMATI U VIDU

Tradicionalno se problem joda u bolestima štitaste žlezde posmatrao sa stanovišta nedostatka ovog retkog elementa. Kao posledica nedostatka joda pojavljivala su se područja endemske gušavosti sa svojim najtežim oblicima u vidu poremećaja u razvoju novorođenčeta i deteta. Danas je taj problem zahvaljujući merama nadoknade joda u ishrani u velikoj meri rešen iako još uvek postoje oblasti sa nedostatkom joda.

Nasuprot ovoj tradiciji koja danas u velikoj meri ostaje u siromašnim krajevima sveta, u bogatim zemljama sve više se javlja problem viška joda u namirnicama ali i u lekovima, kozmetičkim preparatima i mnogim drugim vidovima kojima se unosi. Problem viška joda se u osnovi može podeliti u dve grupe:

• višak joda kao egzogeni činilac u izazivanju tiroidnih bolesti (hipertiroidizam, tiroiditis)
• uticaj joda na testove tiroidne funkcije i pripremu za ispitivanje u pojedinim poremećajima zdravlja (naročito kada se traga za eventualnim ostacima tiroidnog tkiva posle lečenja od karcinoma štitne žlezde).

Svakim danom sve je više onih kojima je potrebno smanjenje unosa joda, postoje čitave populacije u urbanim oblastima za koje sa sigurnošću možemo reći da trpe posledice unosa nedozvoljenog viška joda. Pored povećane jodinacije kuhinjske soli, jod se nalazi i u mnogim drugim izvorima. Tu su na prvom mestu lekovi (antiaritmik amiodaron sadrži 37% težinskih delova joda, preparati za iskašljavanje, dezinficijensi, jodna kontrastna sredstva, sredstva za lečenje gljivica i sl). U kulinarstvu se dosta koriste aditivi koji sadrže jod (pekarska industrija) kao i goveđa ili svinjska štitasta žlezda koje po svojoj prirodi sadrže dosta joda.

Pošto se pacijentima često savetuje da se pridržavaju dijete “sa malo joda” bez bližeg objašnjenja kako da to izvedu, saveti farmaceuta ovde mogu biti od izuzetnog značaja. Cilj dijete sa malo joda je da se osiromaši prirodni telesni depo joda kako bi se lakše sproveo poželjni dijagnostički ili terapijski postupak. Dijeta uobičajeno počinje oko 2 nedelje pre testiranja i nastavlja se dok traje dijagnostički odnosno terapijski postupak.

Šta treba savetovati kada višak joda može da smeta?

Potrebno je izbegavati:

• Jodiranu so i morsku so i svaku namirnicu koja sadrži ove vrste soli. Može da se koristi nejodirana so. Oznake o jodinaciji i sadržaju joda nalaze se vidno ispisane na pakovanjima soli.
• Morsku hranu i proizvode iz mora (riba, školjke, morska trava i tablete od morske trave, morske alge). Sadrže vrlo veliku količinu joda i moraju se izbegavati.
• Mlečne proizvode (mleko, sir, kremovi, jogurt, mileram, pavlaka, kajmak, buter, sladoled, mleko u prahu i sl). Iako izvor joda nije poznat ispitivanje bilo koje vrste mlečnih proizvoda otkriva primetne a nekada i velike količine joda.
• Žumance jajeta, cela jaja ili proizvodi sa jajima. Belance može da se koristi jer ne sadrži jod.
• Hranu ili proizvode koji sadrže sledeće dodatke: agar-agar, algin, alginati, nori (ovo su dodaci hrani iz mora i predstavljaju nuz proizvode algi).
• Komercijalne pekarske proizvode. Izbegavati pekarske proizvode koji sadrže jodne/ jodidne aditive za održavanje vlažnosti i mekoće peciva (tzv. domaći hleb, lepinje ili beskvasna testa ne sadrže ove aditive).
• Biološke boje-mnoge boje (naročito crvena, narandžasta i braon, dozvoljene za upotrebu u prehrambenoj industriji) sadrže dosta joda. Poseban problem je kod korišćenja boje eritrozin. Ove boje se nalaze i u omotima dražeja i kapsula.