Epidemijska situacija u Srbiji, ali i širom sveta, ubrzano se pogoršava uprkos zalaganju predstavnika zdravstvenih sistema i sve glasnijim apelima lekara da je vakcina najefikasnije oružje protiv infekcije koronavirusa. Bez dovoljnog broja vakcinisanih problem pandemije izazvane pomenutim virusom neće moći da se reši. O problemima aktuelne pandemije, ali i uzrocima pojave “novih” i vraćanja “starih” infektivnih bolesti razgovarali smo sa PROF. DR DRAGANOM DELIĆEM, infektologom i profesorom na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu, u penziji.
*Infektivne bolesti imaju moć da značajno promene način života ljudi širom sveta, a poslednjih godinu i po dana pandemije kovid 19 potvrđuje da zarazne bolesti itekako utiču na sve aspekte života. Kakav je stav Svetske zdravstvene organizacije po pitanju infektivnih bolesti?
Svetska zdravstvena organizacija (SZO) je početkom 2019. godine navela deset javnozdravstvenih problema sa kojima će se svet susretati tokom ovog milenijuma i čak šest od pomenutih problema pripada infektivnim bolestima: grip, denga (jedna vrsta hemoragične groznice koju prenosi komarac u tropskim u suptropskim krajevima), ebola koja godinama hara u zapadnoj Africi, infekcija virusom humane imunodeficijencije (HIV), rezistencija mikroorganizama na aktuelne antimikrobne lekove i smanjen obuhvat stanovništva vakcinacijom. Začuđujuće je da SZO nije i virus korone svrstala u tekući javnozdravstveni problem, obzirom da smo do sada imali dva puta „opomenu“ od ovog virusa, i to 2002. godine kada se desio SARS (ozbiljna infekcija gornjih disajnih puteva) gde je smrtnost bila skoro 10 odsto, a među starijom populacijom i do 50 odsto; druga „opomena“ čovečanstvu, od strane virusa korone, desila se 2013. godine pojavom MERS-a (Bliskoistočnog respiratornog sindroma), kada je smrtnost dostizala 30 odsto zbog teških upala pluća i bubrežne insuficijencije. Pripreme za moguću epidemiju ili pandemiju sa mutiranim korona virusom su izostale zbog potcenjivačkog i ignorantskog odnosa prema značaju infektivnih agenasa u humanoj medicini, pre svega, zbog neznanja i neodgovornosti nadležnih institucija. Jednostavno, zdravstveni sistemi, odnosno države, nisu bili spremni za pandemiju: ni kadrovski, ni materijalno, ni organizaciono, niti prostorno.
Činjenica je da se koronavirusna infekcija ranije najčešće klinički prezentovala kao blago, samoograničavajuće oboljenje sa zapaljenjem gornjih disajnih puteva (zapaljenje sluznice nosa i ždrela), a kod odraslih obično sa prolaznom dijarejom. Međutim, krajem 2019. godine dokazan je novi koronavirus, nazvan SARS-CoV-2, koji kod 15 odsto bolesnika uzrokuje teški klinički tok bolesti sa popuštanjem funkcija gotovo svih organa i letalitetom od 1 do 3 odsto. Virus se promenio tokom spontanih mutacija i te genetske promene dovele su do većeg stepena njegove patogenosti, odnosno virulencije. SARS-CoV-2 napada ćelije domaćina vezujući se svojim spajk glikoproteinom (S) za metalopeptidazu nazvanu angiotenzin-konvertirajući enzim 2 (ACE-2), kao funkcionalni receptor koji je gotovo ubikvataran i prisutan u različitim tkivima organizma. Naročito je značajno prisustvo ovih receptora u alveolarnim epitelnim ćelijama pluća, kao i u endotelnim i mišićnim ćelijama arterija i vena svih organa. Nastaje generalizovani endotelitis (zapaljenje unutrašnjeg zida malih krvnih sudova), odnosno mikroangiopatija sa trombozom malih krvnih sudova i slabijim doturom kiseonika vitalnim organima (hipoksija tkiva). Od značaja je podsetiti da je površina našeg endotela od četiri hiljade do sedam hiljada kvadratnih metara. Patogenezu ove bolesti dodatno komplikuje jak imunološki odgovor domaćina, tzv. citokinska oluja, kao i sistemska koagulopatija sa široko rasprostanjenim tromboembolijskim komplikacijama. Svi ovi procesi, koji se međusobno prepliću, zajednički dovode do hipoksije i oštećenja različitih organa i tkiva.
*Šta uzrokuje pojavu “novih” i vraćanje “starih” infektivnih bolesti?
U principu, pojava „novih” infektivnih bolesti i vraćanje „starih” je uzrokovano multifaktorijalnim razlozima: nesprovođenje vakcinalnog programa, široka i nekritička upotreba antibiotika, brojni ekološki problemi, trgovine divljim životinjama, krčenje šuma i uništenje staništa životinja, redistribucije vektora koji prenose infektivne agense, neefikasni i nespremni zdravstveni sistemi itd.
Ne treba zaboraviti i to da je 3500 tzv. humanih virusa prešlo iz životinjskog sveta. U ovom trenutku u životinjskom svetu ima blizu 320 000 različitih virusa kojima bi određene mutacije omogućile preskok barijere vrste, odnosno ulazak u humanu populaciju. Spektar aktuelnih i potencijalnih problema dodatno proširuje činjenica da se veliki broj bioloških agenasa (bakterije, virusi, toksini) mogu koristiti kao biološko oružje.
Od značaja je pomenuti i to da postoji realna opasnost, zbog globalnog zagrevanja, da se u naše krajeve vrate odavno eliminisane infektivne bolesti ili pojave nove, na primer malarija ili denga. U ovom trenutku blizu 30 virusa ima epidemiološki potencijal sa mogućnostima daljih mutacija i/ili preraspodele genetskog materijala sa drugim virusima životinjskog ili humanog porekla. Naravno, to može rezultirati težim kliničkim tokom bolesti i većom smrtnošću ili posledičnim stanjima (sekvelama).
Stara je istina da celo čovečanstvo pliva u istom „mikrobnom moru“, kao i da je koevolucija patogenih mikroorganizama i njihovih domaćina makroorganizama (ljudi, životinje) uvek uzajaman proces neizvesnog ishoda. Zato ne treba da čudi podatak da su od 1989. do 2019. otkrivena 34 nova mikroorganizama koji uzrokuju značajan morbiditet i mortalitet u humanoj populaciji.
*Da li je pandemija sa kojom se Srbija i svet bore više od godinu dana ukazala na slabosti, a samim tim i na potrebu ozbiljnih promena i rekonstrukcija zdravstvenih sistema u većini evropskih država?
Zdravstveni sistem u Srbiji, ali i u većini evropskih država i šire, u proteklih godinu i po dana ispoljili su sve svoje mane, nedostatke i probleme. To iziskuje novu zdravstvenu politiku, pre svega o oblasti finansiranja zdravstva, organizaciji i rukovođenju zdravstvenim sistemom, novom kadrovskom politikom od upisa na fakultete, politikom prijema i kontinuiranim stručnim usavršavanjem, sekundarnim odabirom kadrova...pa sve do odlaska u penziju.
Zato mudrost, iskustvo i znanje nalažu veliku opreznost i spremnost zdravstvenog sistema da razume svet mikroorganizama i da sačuva postojeću ravnotežu između makro i mikrorganizama, da razvija, pre svega, preventivne grane i mere u sprečavanju i suzbijanju infektivnih bolesti, i na kraju, da efikasno dijagnostikuje i leči akutne i hronične infektivne bolesti.
Po okončanju pandemije, neophodna je svestrana analiza tekućih grešaka i pozitivnih rešenja sa dugoročnim planovima za delovanje svih aktera zdravstvenog sistema - Ministarstva zdravlja, Fonda za zdravstveno osiguranje, Zdravstvenog saveta Srbije, instituta i zavoda za javno zdravlje, Srpskog lekarskog društva, Lekarske komore Srbije... U suprotnom, pitanje je samo vremena kada će nas nova/stara epidemija neke infektivne bolesti zateći nespremne i začuđene.
Svestranom analizom možemo da se oslobodimo i tekućih samoobmana: naše superiornosti nad mikroorganizmima, navodne arhaičnosti infektologije, uverenja o bezazlenosti virusnih infekcija ili da smo među najboljima u svetu u odbrani od SARS-CoV-2 infekcije. Za početak, bio bi to značajan iskorak u realnost.
Za pohvalu je što se u poslednje vreme dosta investira u izgradnju bolničkih kapaciteta i nabavku savremene opreme u klinikama u Batajnici, Novom Sadu, Kruševcu, ali i ostalim zdravstvenim ustanovama širom Srbije. Tekuća pandemija SARS-CoV-2 infekcije je ponovo dokazala koliko Srbiji nedostaje nova, moderno organizovana, materijalno opremljena i kadrovski ojačana Infektivna klinika KCS, a to isto važi i za ostale infektivne klinike i odeljenja u Srbiji.
*Četvrti talas koronavirusa je u toku. Šta činiti da se smanji broj inficiranih i obolelih sa teškom kliničkom slikom?
Postoji opštepoznat „kalauz“, odnosno putovođa za svaku pandemiju, a to su znanje, dobro organizovan zdravstveni sistem, nove tehnologije i sveprisutna odgovornost stanovništva.
Poznato je da se pandemija sa novootkrivenim virusom ne može izbeći, ali zato možemo da biramo protivepidemijske mere s kojima ćemo se najbolje suprostaviti eksplozivnom širenju infekcije. Jedna od bitnih karika uspešnog delovanje je pravilan tajming, odnosno stručno i promišljeno odabiranje protivepidemijskih mera u jedinici vremena da bi se postigao željeni cilj- obuzdavanje pandemije sa što manje ljudskih žrtava. Druga bitna karika je edukovano stanovništvo, naoružano empatijom i tolerancijom, koje se kreće u jasno i dobro zacrtanom koordinatnom sistemu protivepidemijskih mera i, koje veruje zdravstvenim radnicima i sistemu rukovođenja - Kriznom štabu ili Vladi. Hroničan problem tokom ove pandemije su, između ostalog, pogrešne ili neprimenjene protivepidemijske mere u vremenu koje je „vapilo“ za blagotvornim, primenljivim i efikasnim odlukama. Zato su stručne odluke, kao proizvod kompromisa medicinskog i nemedicinskog dela KŠ, pokazale svoje naličje: nedovoljnost ili zakasnelost i, u krajnjoj instanci, neefikasnost. Takođe, ceo koncept protivepidemijskih mera je bio pogrešan, jer se isključivo svodio na iznuđene mere (tzv. post festum medicina), a ne na mere koje idu u susret nadolazećim i prepoznatljivim problemima. Naravno, to se, manje-više, desilo i gotovo svim evropskim zemljama.
Dolaskom efikasnih i bezbednih vakcina, što je fantastičan rezultat savremene nauke, stvoreni su realni preduslovi da obuzdavanje i stavljanja pod potpunu kontrolu tekuće pandemije tokom ove godine. Ponuđene vakcine nisu „eksperimentalne“ jer su proizvođači vakcina već godinama radili na istim platformama za neke druge infektivne agense ili tumore, sve su prošle sve faze kliničkog ispitivanja, timski rad je bio sveprisutan, ogromna finansijska sredstva su bila uložena, birokratske procedure eliminisane, regulatorna tela za odobravanje novih vakcina na visini pretpostavljene stručnosti i odgovornosti itd. Za mene je ovo „rapsodija“ nauke i struke.
*Malo se proteklih meseci govorilo o odgovornosti. Mislite li da je grešaka, a samim tim i odgovornih za tako stanje bilo?
Kad govorimo o odgovornosti tada mislimo na odgovornost vlasti, ali i odgovornost građana i zdravstvenih radnika. Nažalost u Srbiji već više meseci unazad primenjujemo tzv. švedski model na srpski način (grubo i nekažnjivo kršenje svih važećih protivepidemijskih mera). U toku je kolaps sistema protivepidemijskih mera, u čemu aktivno učestvuju obični građanina pa sve do najviših političkih ličnosti.
Činjenica je da virus ne prašta, niti je bolećiv prema nama, našim slabostima, neznanju i neodlučnostima. Međutim, ono što me užasava je činjenica da smo se navikli i postali potpuno indiferentni na ogroman broj (neopravdano) zaraženih i (neprihvatljiv) broj preminulih koji je, po svemu sudeći, značajno veći. Gde smo, i kada smo, kao društvo izgubili saosećanje? Gde je empatija, stvarna a ne deklarativna, prema zdravstvenim radnicima koji mesecima sagorevaju na poslu dovodeći svoj život u neposrednu opasnost? Ljudima treba objasniti da brinući o svom zdravlju prihvatajući vakcinaciju, brinu i o zdravlju svojih najbližih, ali zašto ne reći i nepoznatih sugrađana na koje mogu preneti (smrtonosnu) infekciju. Vakcinacija jeste lični akt razuma i odgovornosti za svoje zdravlje, ali i akt saosećanja i brige za druge.
Sa druge strane, zabluda je da svi lekari mogu kompetentno govoriti o stručnim aspektima vakcinacije jer to zahteva, kao i u drugim oblastima medicine, lično iskustvo, užu edukaciju i primenljivo znanje. Takođe, zabluda je što pojedini lekari svoje (ne)opravdane sumnje u efikasnost i bezbednost pojedinih vakcina žele da podele sa laicima, kao da će im oni pomoći u pronalaženju istine. Rezultati su zbunjenost i neodlučnost građana, na jednoj strani, i jeftina popularnost tih lekara, na drugoj strani. Podsećam da je među nama stručnjacima sve podložno opovrgavanju, ali da postoje mesta za razjašnjenje svih mogućih stručnih nedoumica, npr. stručna udruženja i sekcije lekarskog društva.
* Da li bi mere trebalo pooštriti, po Vašem mišljenju?
Bojim se da smo u proteklim mesecima, kao društvo i pojedinci, u mnogim aspektima borbe protiv pandemije „debelo“ zakazali. Po pravilu se kasnilo sa donošenjem (neminovnih) protivepidemijskih mera, što je uvek rezultiralo povećanim brojem inficiranih i preminulih. Sve vreme, zbog kompromisnih mera, mi „plaćamo“ nerazumno visoku cenu kroz veliki broj inficiranih i preko 20 000 preminulih. Pored toga, mnogi će imati postkovid sindrom sa redukovanim kvalitetom života i značajno skraćenim životom. Takođe, beleži se značajan porast smrtnosti kod nekovid bolesnika zbog nepružanja blagovremene medicinske pomoći.
Zbog svih ovih krupnih, ne samo medicinskih problema, pod hitno treba eliminisati tekuću politika nezameranja glasačkom telu koja se ogleda u tolerisanju sveprisutnog nepoštovanja aktuelnih protivepidemijskih mera, kao i u odlaganju ili izbegavanju oštrijih protivepidemijskih mera. Građane bi trebalo podsetiti na Zakon o zdravstvenoj zaštiti, član 15, koji govori da je svaki pojedinac dužan da brine o svom zdravlju, ali i o zdravlju drugih ljudi. Obavezna vakcinacija zdravstvenih i prosvetnih radnika je nešto što se podrazumeva jer je, medicinski i etički, neprihvatljivo da oni šire infekciju na bolesnike, odnosno učenike. Samodovoljnost, za ove i neke druge profesije, nije poželjna niti dovoljna.
*Treću dozu vakcine, već je primilo dosta građana u Srbiji, ali uglavnom starije životne dobi. Ko bi trebalo da primi i treću vakcinu, po Vašem mišljenju?
Revakcinacija protiv nekih infektivnih bolesti je naša višedecenijska realnost sa pozitivnim rezultatima. Tako, da i revakcinacija protiv kovida-19, pogotovo na početku upoznavanja našeg imunološkog sistema sa ovim agensom, ima svoje medicinsko pokriće i opravdanje. Ovo posebno važi za osobe sa oslabljenim imunološkim odgovorom usled starosti (fiziološki pad imuniteta), hroničnih bolesti i maligniteta ili zbog uzimanja imunosupresivne terapije.
Zato ovo vreme zahteva osmišljenu i odgovarajuću kampanju socijalnog marketinga i jačanja poverenja u programe imunizacije kako bi se postigao željeni obuhvat vakcinacije u cilju sticanja kolektivnog imuniteta - 80 do 85 odsto zaštićene punoletne populacije.U kampanju treba uključiti sve relevantne faktore: lekare primarne zdravstvene zaštite, centre za promociju zdravlja instituta za javno zdravlje, medicinske fakultete, profesionalna i esnafska udruženja, medije, crkvu, istaknute ličnosti iz sfere umetnosti i sporta itd.
