Štitasta žlezda je mala žlezda, smeštena na prednjem delu vrata, oblika koji podseća na leptira ili štit (grčki: thyreos – štit i eidos – oblik). Sa unutrašnje strane tiroidne žlezde, na gornjim i donjim polovima nalaze se paratiroidne žlezde (one luče parathormon koji je odgovoran za regulaciju nivoa kalcijuma). Osnovna funkcija štitaste žlezde je sinteza i sekrecija dva glavna tiroidna hormona, trijodtironina – T3 i tetrajodtironina – T4 (poznatijeg kao tiroksin) koji imaju ulogu u regulaciji metabolizma u organizmu, a utiču i na rast i razvoj.
Značajno je objasniti da je sekrecija tiroidnih hormona (T3 i T4) pod uticajem hipotalamusa i hipofize koji su smešteni u mozgu. Mehanizmom negativne povratne sprege, kao odgovor na pad slobodnih frakcija T3 i T4 u krvi hipotalamus oslobađa tireotropin-oslobađajući hormon (TRH) koji stimuliše sintezu i oslobađanje tireostimulirajućeg hormona (TSH) iz prednjeg režnja hipofize. TSH je najznačajniji fiziološki marker aktivnosti tiroidnih hormona. TSH je veoma značajan za pravilan rad štitne žlezde. Drugi glavni faktor koji utiče na funkciju štitne žlezde je unos joda hranom, odnosno posledično koncentracija jodida u krvi. Nizak unos joda, sa smanjenom koncentracijom jodida u plazmi, imaće za posledicu smanjenu produkciju tiroidnih hormona i povećanje sekrecije TSH. U organizmu postoji veliki rezervni kapacitet za vezivanje i preuzimanje jodida u štitastu žlezdu tako da tek nakon dugotrajnog smanjenog unosa joda ishranom kao posledica se javlja trajno povišena sekrecija TSH.
Hipotiroidizam i posledično usporen metabolizam
Hipotiroidizam (smanjena funkcija štitaste žlezde) je klinički sindrom hipometabolizma (usporenog metabolizma) sa nedovoljnom proizvodnjom ili neadekvatnim dejstvom tiroidnih hormona. Poremećaj može nastati na nivou same štitne žlezde (autoimuni tiroididtis, postoperativno, posle terapije radiojodom, izazvan nekim lekovima, izazvan nedostatkom ili preteranim unosom joda) ili sekundarno, kada nastaje usled poremećaja rada hipofize/hipotalamusa pa izostaje normalni stimulatorni efekat TSH ili TRH. Hipotiroidizam može da se ispolji i kao prolazna faza u toku postojanja neke od formi zapaljenja štitaste žlezde. Smanjena funkcija štitne žlezde se češće javlja kod žena.
Simptomi i znaci ukazuju na smanjenu funkciju štitne žlezde
Težina kliničke slike zavisi od stepena deficita i dužine trajanja hipotiroidizma, pa se može ispoljiti od blage do vrlo teške. Simptomi su većinom nespecifični pa problem često ostaje ne prepoznat.
U bolesti smanjene funkcije štitaste žlezde javlja se najčešće usporen metabolizam, smanjena funkcija svih tkiva i organa, a najtipičniji znaci su otok lica (miksedem), psihička i verbalna usporenost, promuklost, bledo žuta suva koža i usporen rad srca. Na dodir je koža hladna zbog smanjenog metabolizma i prokrvljenosti, a suva zbog manjeg lučenja znojnih i lojnih žlezda. Slično se menja kvalitet dlake i noktiju koji su suvi, bez sjaja i lomljivi. Usporenost mentalnih procesa, zamor i nepodnošenje hladnoće se često javljaju. Na nivou respiratornog sistema može se javiti nedostatak vazduha, osećaj teškog disanja. Promuklost i otežan govor zbog zadebljanja jezika i mukoze grkljana su karakteristične promene. Na nivou digestivnog sistema usporena je peristaltika creva pa je često prisutna konstipacija (zatvor). Dobijanje u težini je uglavnom vezano za zadržavanje tečnosti. Na nivou nervnog sistema javljaju se mišićni grčevi, bolovi u mišićima, sindrom karpalnog tunela, oslabljen sluh. Često su prisutni i smanjena neurokognitivna funkcija, izmenjeno raspoloženje i depresija. Takođe, od hematoloških promena prisutne su anemije, a na nivou reproduktivnog sistema kod žena dolazi do poremećaja menstrualnog ciklusa, a kod oba pola do prolazne neplodnosti.
Dijagnoza hipotiroidizma
Dijagnoza hipotiroidizma se postavlja na osnovu određivanja koncentracije TSH i FT4 u serumu i kliničke slike pacijenta. Kod klasičnog oblika bolesti nivo TSH je povišen, a koncentracija FT4 može biti snižena (klinički hipotiroidizam) ili normalna (subklinički hipotiroidizam). Korisno je određivanje i antitiroidnih antitela, posebno antiTPO antitela zbog njihove visoke specifičnosti za Hašimoto tiroiditis. Kod sekundarnog hipotiroidizma nivo FT4 je snižen, a nivo TSH može biti nizak ili neadekvatno normalan. Neka odstupanja u rutinskim laboratorijskim nalazima mogu ponekad ukazati na hipotiroidizam. Kod određenog broja pacijenata sa povišenim vrednostima holesterola, LDL holesterola i triglicerida dijagnostikuje se i hipotiroidizam. Snižen natrijum, povišen homocistein, povišen prolaktin, povišena kreatin kinaza (CK) i aspartat aminotransferaza (AST) mogu biti posledica hipotiroidizma. Treba imati u vidu da se neočekivani rezultati ponekad mogu dobiti kod pacijenata sa infekcijom, sepsom, malignitetom, infarktom i posle hirurške intervencije pa to treba imati u vidu prilikom tumačenja rezultata.
Terapija hipotiroidizma
Osobe sa povišenim vrednostima TSH i sniženim vrednostima FT4 imaju primarni hipotiroidizam i kod njih je neophodno započinjanje supstitucione terapije. Lek izbora za lečenje hipotiroidizma je levotiroksin, sintetski proizvod identičan prirodnom tetrajodtironinu (T4) koji stvara štitna žlezda.
Lek levotiroksin se primenjuje oralno i ukoliko je adekvatno doziran i primenjen vrlo je efikasan i bezbedan. Preporučuje se da se lek uzima ujutru sa vodom na prazan stomak, 30-60 minuta pre uzimanje hrane, napitaka i drugih lekova. Ovo se savetuje jer je osnovno mesto apsorpcije leka tanko crevo, a hrana, naročito ona bogata biljnim vlaknima, ima negativan uticaj na resorpciju levotiroksina. Različita stanja, bolesti i lekovi mogu da utiču na apsorpciju ili razgradnju levotiroksina pa je postizanje optimalne supstitucije nekada otežano i predstavlja izazov. Levotiroksin je lek uskog terapijskog indeksa pa posledično neodgovarajuće doze leka imaju značajne neželjene efekte.
Do postizanja normalizacije TSH kontrole se obavljaju na 6 do 8 nedelja. Prilikom svake promene doze potrebno je ponoviti laboratorijsko ispitivanje tiroidne funkcije nakon 6-8 nedelja. Kada se postigne stabilno stanje dovoljno je pratiti samo TSH na 6-12 meseci.
Kada se postigne stabilno stanje kod pacijenata sa određenim preparatom levotiroksina, ne savetuje se upotreba preparata drugih proizvođača jer može doći do promene u nivou TSH zbog uskog terapijskog indeksa leka i uticaja same tehnološke formulacije određenog brenda na stabilnost leka i varijacije koncentracije aktivne supstance. Ukoliko je ovakva promena neizbežna, savetuje se provera nivoa TSH pacijenta na novom preparatu.
Hašimoto tiroiditis – hronični autoimuni tiroiditis
U područjima u kojima je adekvatan unos joda ishranom najčešći uzrok primarnog hipotiroidizma je autoimuna bolest, Hašimoto tiroiditis (HT). HT je najčešća autoimuna bolest štitaste žlezde i javlja se češće kod žena nego kod muškaraca. U patogenezi HT je poremećaj u imunom odgovoru koji dovodi različitih promena na samoj žlezdi. HT se najčešće manifestuje kao bezbolno uvećanje štitaste žlezde sa slabije/ili intenzivnije izraženim simptomima i znacima hipotiroidizma. Hipotiroidizam izazvan HT razvija se najčešće postepeno.
Ishrana i lečenje hipotiroidizma
Poslednjih godina se učvrstio stav da promene u ishrani imaju jake efekte, pozitivne i negativne, na zdravlje tokom celog života. Ne postoji poseban dijetarni program koji se preporučuje kod tiroidnih oboljenja pa tako i kod hipotiroidizma. Osobe sa poremećajima funkcije štitne žlezde treba da se hrane u skladu sa standardnim preporukama za unos nutrijenata sa ciljem da se raznovrsnom ishranom unesu sve potrebne hranljive komponente uz dodatnu pažnju posvećenu konzumiranja nekih namirnica.
Unos joda
Jod je esencijalni mikronutrijent. Važan faktor koji kontroliše funkciju štitaste žlezde je dijetarni unos joda i koncentracija jodida u plazmi. Klinički efekat smanjenog unosa joda naziva se poremećaj deficita joda i vodi ka hipotiroidizmu. Hronični deficit joda može dovesti do kompenzatorne tiroidne hipertrofije – gušavost. Gušavost povećava rizik od pojave kancera štitaste žlezde. Nedostatak joda u ishrani u kasnijem životnom dobu, kao posledicu ima smanjenje sinteze tiroidnih hormona i povećanje sekrecije TSH, koje ako dugo traje najčešće je praćeno uvećanjem štitaste žlezde (struma/gušavost), njenom smanjenom funkcijom (hipotiroidizmom) i blažom mentalnom i fizičkom retardacijom. Visok hronični unos joda takođe može dovesti do pojave gušavosti i može ubrzati razvoj supkliničkih poremećaja štitaste žlezde i do pojave hipo‐ ili hipertiroidizma i povećati incidencu autoimunog tireoiditisa i rizika od kancera štitaste žlezde.
Preporuka za unos joda kod odraslih osoba iznosi 150 μg/dan. Sadržaj joda u namirnicama zavisi od sadržaja joda u tlu. Namirnice, koje potiču iz područja čije je tlo siromašno u jodu, siromašne su u sadržaju ovog esencijalnog nutrijenta.
Na apsorpciju joda i njegovu iskoristljivost negativno utiču tiocijanati (iz biljaka porodice kupusnjača), a ovo nema klinički značaj ukoliko već ne postoji nedostatak joda. Nedostatak vitamina A, selena i gvožđa može pogoršati efekte nedostatka joda. Namirnice koje su bogate jodom su alge, morska riba i morski plodovi, a zatim mleko i mlečni proizvodi. Međunarodno preporučena metoda za eliminaciju poremećaja nastalih usled deficita joda u ishrani je univerzalno jodiranje soli namenjene za ishranu ljudi i životinja. U Srbiji je obavezno jodiranje soli od 1950. godine. Međunarodni savet za kontrolu poremećaja uzrokovanih deficitom joda u ishrani i Svetska zdravstvena organizacija daju podatke da je na teritoriji Srbije adekvatan unos joda. U našoj zemlji se kod zdrave populacije koja se adekvatno i uravnoteženo hrani ne preporučuje dodatna suplementacija jodom zbog adekvatnog jodiranja soli. Dodatni unos joda treba razmotriti u određenim situacijama ako se proceni neadekvatan unos joda ili je povećana potreba (npr. trudnice).
Selen
Selen je esencijalni mineral i mikroelement i ima značajnu ulogu u organizmu u zaštiti od oksidativnog oštećenja, doprinosi normalnoj funkciji imunog sistema, normalnoj spermatogenezi, ali je izuzetno značajan i za pravilan rad štitaste žlezde. Količina selena u namirnicama zavisi od količine selena u zemljištu. Selen je često deficitaran u ishrani u Srbiji. Namirnice bogate selenom su na prvom mestu brazilski orah, zatim morske ribe i plodovi mora, meso, celo zrno žitarica (sadržaj zavisi od količine u zemljištu). Određena istraživanja ukazuju da suplementacija selenom utiče na smanjenje nivo TPO antitela kod autoimunog tiroiditisa.
Hipotiroidizam koji se često manifestuje blagim i nespecifičnim simptomima, uz veliku učestalost hroničnog autoimunog tiroiditisa često je neprepoznat na vreme i posledično neadekvatno lečen. Sveobuhvatni princip lečenja hipotiroidizma obuhvata pored farmakološkog lečenja dodatne nefarmakološke mere koje imaju za cilj poboljšanje ishoda lečenja. Ove dodatne mere moraju biti komplementarne sa propisanom terapijom i najčešće podrazumevaju usvajanje zdravih životnih navika pre svega u pogledu ishrane, fizičke aktivnosti i smanjenju mentalnog stresa.
