U Srbiji od raka dojke svake godine oboli oko 4.000 žena, a blizu 1.600 njih izgubi bitku sa tom bolešću. Trećina svih malignih tumora otkrije se u fazi lokalizovane bolesti, dok oko deset odsto ima udaljene metastaze. Uspeh lečenja u direktnoj je zavisnosti od stadijuma bolesti u momentu dijagnostikovanja i primene savremene inovativne terapije, kako u lečenju ranog, operabilnog, tako i uznapredovalog karcinoma dojke.
Karcinom dojke je globalni javno – zdravstveni problem, ne samo zbog činjenice da bolest ima epidemijske razmere, već i zato što njene posledice pogađaju sve segmente društva. O sociološkom i ekonomskom aspektu ranog otkrivanja karcinoma dojke, značaju informisanosti, preventivnih pregleda, ali i značaju multidisciplinarnog tima u lečenju i ishodima lečenja ranog karcinoma dojke govorili su epidemiolozi, onkolozi i hirurzi na nedavno održanoj tribini “Rani karcinom dojke: koliko smo blizu izlečenju?”
“Karcinom dojke u velikom broju država, koje imaju razvijene registre, čini blizu 25 odsto svih malignih bolesti ženske populacije, dok u strukturi umiranja od malignih bolesti učestvuje sa oko 15 odsto. Karcinom dojke je najčešća maligna bolest u ženskoj populaciji sa celoživotnim rizikom od 12,4 odsto”, kaže dr Darija Kisić Tepavčević, epidemiolog iz Instituta za javno zdravlje Srbije “Dr Milan Jovanović Batut” i dodaje da je u toku 2018. godine u svetu registrovano više od dva miliona novih slučajeva bolesti sa preko 500.000 smrtnih ishoda.
Rak dojke vodeće maligno oboljenje u Srbiji
U Srbiji karcinom dojke je vodeće maligno oboljenje i u strukturi obolevanja i u strukturi umiranja, a to dokazuje činjenica da svaka četvrta žena u našoj zemlji koja oboli od maligne bolesti ima karcinom dojke, a svaka peta žena koja umre od malignog oboljenja umre od raka dojke. “Svake godine u Srbiji oboli oko 4.000 žena, a oko 1.600 njih izgubi bitku sa tom bolešću. Žene u Srbiji nalaze se u srednjem riziku od obolevanja kada je u pitanju učestalost raka dojke u Evropi, ali se po smrtnosti nalazimo među vodećim državama što ukazuje da se bolest ne otkriva na vreme. Ispitivanja kvaliteta života obolelih od karcinoma dojke u našoj populaciji žena pokazala su da one imaju lošije skorove kvaliteta života u grupi mentalnog zdravlja i socijalnog funkcionisanja u odnosu na ovu grupu žena u većini evropskih država”, što kako se čulo na tribini, ukazuje na potrebu poboljšanja psihosocijalne podrške u našoj populaciji.
“Jedan od najznačajnijih faktora koji je u direktnoj vezi sa verovatnoćom izlečenja i dužinom preživljavanja jeste stadijum bolesti u kojem je tumor otkriven. Rani karcinom je po definiciji tumorsko tkivo koje je ograničeno na dojku i eventualno pazušne limfne žlezde i bez teškoća se može odstraniti operacijom i mogućnost izlečenja je i do 90 odsto. Poslednjih godina došlo je do značajnog povećanja učestalosti otkrivanja raka dojke u fazi kada je on još uvek lokalno ograničen, a beleži se i sve veći broj otkrivenih tumora malih dimenzija, čak i nepalpabilnih promena u dojkama. To je dovelo do značajnih modifikacija u terapijskom pristupu ovim malignitetima koje za cilj imaju ne samo povećanje efektivnosti lečenja, već i poboljšanje kvaliteta života sa optimalnim funkcionalnim, psihološkim i estetskim parametrima”, ističe dr Darija Kisić Tepavčević. Danas u razvijenom svetu, pre svega u SAD i zapadnoj Evropi čak 70 – 80 odsto se registruje u ranoj fazi. Zahvaljujući ranom otkrivanju u ovim delovima sveta je smrtnost od karcinoma dojke značajno snižena – u poslednjih 35 godina za 35 odsto. ”U Srbiji, na osnovu preliminarnih analiza i procena, oko trećine svih malignih tumora otkrije se u ranoj fazi, dok od 5 do 10 odsto kad je bolest metastatski raširena. Prema podacima hospitalnog registra za rak Instituta za onkologiju i radiologiju Srbije manje od tri odsto promena se uhvati u fazi kad nije palpabilno, znači kad ne može da se opipa, oko trećine je u fazi manje od dva santimetra, dok više od pet odsto promena su u trenutku dijagnostikovanja veće od pet santimetra”, kaže dr Darija Kisić Tepavčević. U Beogradu se evidentira najveća učestalost obolevanja od karcinoma dojke, dok je na jugu i severu Srbije to znatno niže. Zato je od velikog značaja da se skrining radi kontinuirano, po planu, jer sve države koje imaju dobro organizovan skrining u mogućnosti su da kod žena otkriju bolest u najranijoj fazi, čak i nepalpabilnoj.
Zemlje koje imaju organizovan skrining beleže povećanje učestalosti obolevanja i njihov zdravstveni sistem mora da bude spreman da to prihvati. Finska je, na primer, sa organizovanim skriningom počela pre 50 godina. U početku je u toj zemlji evidentiran veliki broj učestalosti obolevanja od te vrste karcinoma i tek sada u 21. veku beleži rapidno smanjenje umiranja, čulo se na pomenutoj tribini.
Pre terapijska biopsija određuje terapiju
“Obavezni organizovani skrining za rak dojke na državnom nivou, sve veća dostupnost digitalnih mamografa i veća dostupnost informacija, kao i medijske kampanje i svest žena, dovode do otkrivanja raka dojke u ranijem stadijumu kod sve većeg broja žena”, kaže doc. dr Ivan Marković, hirurg iz Instituta za onkologiju i radiologiju Srbije i dodaje da su izrada i primena nacionalnih preporuka za dijagnostiku i lečenje od 2013. godine, omogućili da se najveći broj žena sa rakom dojke leči na najsavremeniji način. Savremena radiološka dijagnostika, specijalizovana hirurgija, savremeni radioterapijski aparati i primena najdelotvornijih lekova pružaju mogućnost da mastektomija (uklanjanje cele dojke) ne bude više sinonim za rak dojke. ”Preterapijska biopsija tumora omogućava preciznu patohistološku dijagnozu i određivanje parametara prognoze i predikcije (biologija tumora) za izbor najboljih terapija i njihov redosled kod svakog pacijenta ponaosob“, podseća dr Ivan Marković i dodaje da su rana dijagnostika i multidisciplinarna odluka o načinu lečenja omogućili da se kod velikog broja žena može sačuvati ili rekonstruisati obolela dojka.
“Dosta je urađeno. U Srbiji se skrininzi rade parcijalno i po okruzima, ali problema ima i dalje, pre svega kadrovskih, ali i vezano za tehničku opremljenost. U Srbiji ima 40 mamografa koji zadovoljavaju kriterijume – da budu digitalni, da budu servisirani i da budu u funkciji, a potrebno je od 80 do 100 mamografa. U Srbiji nema dovoljno ni radiologa koji imaju predviđeni broj pregleda mamografskih pregleda, jer su radiolozi u domovima zdravlja i kliničkim centrima u obavezi da rade standardne preglede koje zahteva njihov svakodnevni rad”, kaže dr Marković. Potrebni su i izuzetno stručni radiotehničari koji će pacijentkinju postaviti na odgovarajući način u aparat kako bi snimak bio kvalitetan, a od velikog značaja je i da sve mamamografske jedinice budu kompletno umrežene da bi gledanje snimaka moglo da se uspostavi na daljinu. Problema ima i sa načinom pozivanja žena na preglede.
Karcinom dojke sistemsko oboljenje
Primarijus dr Suzana Vasović, internista onkolog iz Instituta za onkologiju i radiologiju Srbije, podseća da se danas zna da je karcinom dojke sistemsko oboljenje u momentu dijagnoze. „Ranije dok se mislilo da se radi o lokalnoj bolesti, primenjivane su različite radikalne metode hirurškog lečenja koje su išle do tako radikalnih opsega hirurškog uklanjanja dojke, mišića grudnog koša, pa čak i uklanjanja dela rebara, kombinovano sa ili bez zračne terapije. Onda se radovima velikana onkološke nauke došlo do otkrića da je karcinom dojke sistemska bolest (Fišerova teorija) već u momentu dijagnoze, te da je pored lokalnog lečenja primenom hirurgije i radioterapije potrebna i sistemska terapija u borbi protiv mikrometastaza koje ne možemo dokazati, ali sumnjamo da postoje u momentu dijagnoze i koje su po teoriji ’seed and soil’, uzrok ponovnoj pojavi karcinoma nakon primarnog lečenja. Postalo je jasno da u lečenju karcinoma dojke mora učestvovati tim (princip multidisciplinarnog lečenja), onkološki Konzilijum, u čijem radu učestvuju lekari različitih specijalnosti: onkološki hirurg, radijacioni onkolog, medikalni onkolog, radio-dijagnostičar i patolog“, kaže dr Vasović.
Cilj je da se kod svake pacijentkinje sa karcinomom dojke utvrdi stepen proširenosti bolesti u momentu dijagnoze (klinički stadijum bolesti pre otpočinjanja lečenja, predterapijska klinička klasifikacija), patohistološki dokaže postojanje karcinoma dojke odgovarajućom biopsijom tumora u dojci (tip karcinoma i njegove biološke karakteristike), te da se potom multidisciplinarno (konzilijarno) odredi najbolji redosled lečenja. Klinički stepen proširenosti bolesti utvrđuje se kliničkim pregledom uz dodatnu dijagnostiku, poput mamografije, snimanja pluća, koštanog sistema i ultrazvukom ili skenerom trbuha. Pacijentkinja se na osnovu ovih predradnji svrstava u jedan od četiri stadijuma karcinoma dojke, a prema međunarodno prihvaćenoj TNM (tumor-nodus-metastaza) klasifikaciji karcinoma dojke, čulo se na tribini „Rani karcinom dojke: koliko smo blizu izlečenju?“.
Koliko smo blizu izlečenju
„Kod pacijentkinja sa ranim, operabilnim karcinomom dojke, standardno prvo lečenje je hirurško. Standard je poštedna hirurgija sa uklanjanjem dela dojke sa tumorom uz proveru zahvaćenosti limfnih čvorova pazušne jame. Nakon hirurškog lečenja kod ove podgrupepacijentkinja, po pristizanju svih podataka od strane patologa nakon definitivnog hirurškog lečenja, svaka pacijentkinja se prikazuje ponovo konzilijumu, takozvanom postoperativnom konzilijumu, koji sada razmatra potrebu dodatnog lečenja primenom postoperativne zračne terapije i /ili adjuvantne terapije. Adjuvantnu terapiju čine različiti modaliteti hormonske terapije, hemioterapije i u novije vreme biološke, inovativne terapije“, kaže dr Vasović. Cilj adjuvantne terapije je uništiti mikrometastaze, za koje na osnovu različitih prognostičkih faktora poput veličine tumora, broja zahvaćenih limfnih žlezda treba odrediti rizik da one postoje, te da se potom u kombinaciji sa prediktivnim faktorima (statusom receptora za estrogen i progesteron, statusom HER2 proteina, brzinom umnožavanja tumorskih ćelija), individualno odredi tip adjuvantne terapije sa ciljem uništenja mikrometastaza i sprečavanja ponovnog javljanja bolesti.
„Kod pacijentkinja kod kojih zbog odmaklog stadijuma bolesti nije moguće lečenje započeti hirurgijom, primenjuje se takozvana neo-adjuvantna terapija sa ciljem da se primarno inoperabilni karcinom dojke dovede u operabilno stanje da može da se operiše, ili pak da se umesto uklanjanja cele dojke, takozvane radikalne mastektomije, sačuva dojka i uradi poštedna operacija. Neo-adjuvantna terapija obuhvata primenu hemioterapije sa ili bez biološke terapije, a ređe kod starijih pacijentkinja i primenu hormonske terapije“, kaže dr Suzana Vasović.
Krajem dvadesetog veka, razvojem nauke, utvrđeno je da 10-15 odsto pacijentkinja sa karcinomom dojke ima takozvani HER2 pozitivni karcinom dojke, gensku anomaliju koja za posledicu ima stvaranje u višku HER2 proteina na površini ćelije karcinoma dojke. Ovaj protein je odgovoran za agresivan tok ovog podtipa karcinoma dojke. Sintezom anti-HER2 inovativne, ciljane terapije, koja vezujući se za ovaj protein, njegovom direktnom blokadom po principu ključa i brave, doneo je potpuno novi pristup lečenju ovog podtipa (jednog od najmanje pet do sada poznatih) i izmenio ishod bolesti. „Danas u kliničkoj praksi ima tri različita inovativna leka, poput trastuzumaba, pertzumaba i trastuzumab emtansina, koji su dostupni u lečenju HER2 pozitivnog karcinoma dojke i u Srbiji. Njihovo mesto u lečenju HER2 pozitivnog karcinoma dojke je različito, bilo u adjuvantnom lečenju (trastuzumab), ili u neoadjuvantnom lečenju (dvojna blokada primenom dva leka, trastuzumaba i pertuzumaba)“, ističe dr Suzana Vasović.
Nacionalni program ranog otkrivanja karcinoma dojke (2013. godine), osnovan je da Srbija da bi se promenila loša statistika da se u našoj zemlji gotovo 40-50 odsto karcinoma dojke otkriva u stadijumu kada je pored dojke zahvatio i regionalne limfne čvorove pazušne jame, za razliku od SAD gde se 48 odsto dijagnostikuje u stadijumu kada je ograničen samo na dojku. Uspeh lečenja u direktnoj je zavisnosti od stadijuma bolesti u momentu dijagnostikovanja“, zaključuje dr Suzana Vasović i dodaje da je drugi, ne manje bitan deo, primena najefikasnije terapije u lečenju karcinoma dojke primenom savremene, inovativne terapije, kako u lečenju ranog, operabilnog , tako i u lečenju lokalno uznapredovalog karcinoma dojke, odnosno metastatskog karcinoma dojke koji je danas zahvaljujući modernom lečenju pretvoren u hroničnu bolest.
