Poslednjih godina počela je da se posvećuje sve veća pažnja gastroezofagealnoj refluksnoj bolesti (GERB), koja znatno remeti i smanjuje kvalitet života modernog čoveka. Ukupan broj obolelih od ove bolesti godinama unazad beleži znatan porast, naročito u zemljama Severne Amerike i u Australiji. U Evropi varira u rasponu između 10 odsto i 25 odsto u zavisnosti od geografskog područja, a veći procenat zabeležen je u severnim delovima Evrope, dok je u Aziji najniža stopa sa svega 10 odsto. U zapadnom svetu 22 odsto populacije ispoljava specifične simptome bolesti, osećaj gorušice i regurgitacije (nevoljno vraćanje želudačnog sadržaja u jednjak i ždrelo).
GERB – gastroezofagealna refluksna bolest nastaje kao posledica vraćanja želudačnog sadržaja u jednjak i manifestuje se pojavom osećaja žarenja u predelu iza grudne kosti (gorušicom), čestom regurgitacijom želudačnog sadržaja i otežanim gutanjem. GERB prati zapaljenje sluzokože jednjaka, dok kod težih slučajeva može postojati i erozija jednjaka. Simptomi koji prate ovu bolest dele se na specifične i nespecifične. U specifične simptome spadaju gorušica, regurgitacija i otežano gutanje, dok nespecifične simptome čine hroničan nadražajni kašalj, promuklost, novootkrivena astma, jak retrosternalni (pseudoanginozni) bol, osećaj knedle u grlu, bol u predelu želuca, buđenje sa osećajem davljenja, neprijatan zadah iz usta. Ukoliko se pravilno i na vreme ne leči, ova bolest može dovesti do ozbiljnih komplikacija. GERB može biti bez endoskopski vidljivih promena na sluzokoži jednjaka, a može biti praćena jasno vidljivim zapaljenjem ili oštećenjem jednjaka. Kod težih slučajeva mogu se uvideti oštećenja poput peptičnih stenoza ili Baretovog jednjaka. Takođe, kod pojedinih pacijenata sa težim oblikom mogu biti ispoljeni i ekstraezofagealni simptomi koji zahvataju ždrelo, grkljan ili pluća.
Kada GER postaje GERB
Gastroezofagealni refluks (kiselinski refluks) je normalni fiziološki proces u kome se želudačni sadržaj ponovo vraća iz želuca ka jednjaku bez naprezanja. Fiziološki refluks se javlja retko, uglavnom nakon obroka, veoma kratko traje, ne ostavlja posledice i skoro nikada se ne javlja tokom sna. Donji ezofagealni sfinkter (DES), mišić koji se nalazi na donjem delu jednjaka, svojom naizmeničnom kontrakcijom i relaksacijom omogućava prolaz hrane i vode iz jednjaka u želudac. Ovaj sfinkter takođe ima zaštitnu ulogu i sprečava vraćanje želudačnog sadržaja u jednjak. Kada se naruši fiziološka funkcija donjeg sfinktera, a epizode refluksa postanu učestale i traju po više minuta u kontinuitetu, onda govorimo o patološkom refluksu ili gastroezofagealnoj refluksnoj bolesti. Funkcija DES-a može oslabiti tokom vremena usled različitih faktora. Neadekvatno pražnjenje želudačnog sadržaja, pojava hijatus hernije i povećanje kiseline u jednjaku su najčešći uzročnici slabljenja funkcije sfinktera. Mnogi lekovi mogu uticati na pojavu GERB-a. Neki od lekova za snižavanje visokog pritiska (iz grupe blokatora kalcijumovih kanala, beta blokatora), zatim estrogen, progesteron, nitrati, mogu smanjiti funkciju DES-a, dok pojedini lekovi iz grupe nesteroidnih antiinflamatornih lekova, antibiotici, bifosfonati, acetilsalicilna kiselina mogu dodatno nadražiti mukozu jednjaka. Konzumiranje određene vrste hrane, kao što je masna, prezačinjena ili kisela hrana, kofein, alkohol, cigarete, takođe mogu dodatno doprineti smanjenju funkcije DES-a.
Komplikacije GERB
Najčešća komplikacija GERB-a je zapaljenje sluzokože jednjaka (refluksni ezofagitis). Kod obolelih prisutne su i hernije hijatusa jednjaka, a ređe se mogu javiti i ulkusi na jednjaku. Stenoze (suženja) jednjaka nastaju nakon višestrukih zaceljenja oštećenog dela jednjaka, pri čemu se funkcionalno tkivo zamenjuje fibroznim ožiljnim tkivom. Stenoze remete peristaltiku tela jednjaka i njihovo prisustvo može dovesti do opstrukcije i otežanog gutanja hrane ili lekova. Kao posledica dugogodišnjeg hroničnog refluksa u jednjak može doći do razvoja Baretovog jednjaka, koji karakterišu izmenjene ćelije sluzokože. Kod Baretovog jednjaka pločasto-slojeviti endotel biva zamenjen cilindričnim intestinalnim epitelom koji pokazuje veću otpornost prema kiseloj sredini. Baretov jednjak je najveći faktor rizika za razvoj adenokarcinoma jednjaka. Zbog toga se osobama sa ovom komplikacijom savetuju redovne endoskopske kontrole. Kod obolelih sa čestom regurgitacijom želudačnog sadržaja može doći do aspiracije sadržaja i razvoja raznih komplikacija kao što su astma, faringitis, laringitis, hronični kašalj i promuklost, karcinom larinksa. Podaci pokazuju da čak 40 odsto astmatičara ima pozitivan endoskopski nalaz refluksnog ezofagitisa. Kod laringofagealnog refluksa dolazi do refluksa kiseline i u grlo, pri čemu dolazi do inflamacije glasnih žica i pojave hronične promuklosti. Hronični refluks kiseline i aspiracija sadržaja u pluća može dovesti do aspiracione pneumonije, a u najtežim slučajevima i do plućne fibroze.
Dijagnostika
Sve osobe koje imaju gorušicu najmanje dva do tri puta nedeljno trebalo bi da se obrate lekaru, jer mogu imati gastroezofagealnu refleksnu bolest. Dijagnoza se može postaviti na osnovu prisutnih simptoma bolesti, kliničke slike pacijenta i određenih dijagnostičkih metoda. Veoma je bitno uraditi detaljnu dijagnostiku pre potvrđivanja GERB-a, jer se mnogi simptomi GERB-a poklapaju sa simptomima drugih oboljenja kao što su peptička ulkusna bolest, bolesti bilijarnog stabla, neulkusne dispepsije, lekovima uzrokovani ezofagitis. Endoskopija gornjeg digestivnog trakta (ezofagogastroduodenoskopija) je prva metoda koja se koristi za postavljanje i potvrđivanje dijagnoze. Tokom izvođenja ove metode moguće je izvršiti i uzimanje histopatološkog uzorka za analizu. Na osnovu histopatološke analize može se proceniti stepen i težina refluksa, kao i rizik od nastanka tumora. Ukoliko je potrebno odrediti bazalni tonus DES-a i peristatičku funkciju tela jednjaka, onda se pristupa izvođenju manometrije. Ukoliko su vrednosti bazalnog tonusa DES-a izuzetno niske ili postoji znatno oslabljena peristaltika tela jednjaka, potrebno je razmišljati o hirurškom lečenju. Dvadesetčetvoročasovna pH-metrija se sprovodi kod pacijenata kod kojih su prisutni specificni ili nespecifični simptomi GERB-a, a ne postoje endoskopski vidljiva oštećenja jednjaka ili prisustvo hernija hijtusa jednjaka. Pomoću pH-metrije može se pratiti i efikasnost farmakološke terapije kod pacijenata kod kojih inicijalna terapija nije dala zadovoljavajuće rezultate. Kontrastna radiografija ima ograničenu senzitivnost kod blažih oblika bolesti. Najveći dijagnostički značaj ima u otkrivanju peptičkih suženja i hernija hijatusa jednjaka.
Farmakoterapija i pravilna ishrana
Nefarmakološke mere i promena režima ishrane su svakako prvi i osnovni korak koji može dati dugotrajne rezultate. Kako bi se poboljšala eliminacija želudačnog sadržaja savetuje se promena režima ishrane u vidu smanjenja obima pojedinačnih porcija hrane i povećanje učestalosti obroka u toku dana. Preporuka je uvesti pet manjih obroka u toku dana, raspoređenih u ravnomernim intervalima. Poslednji obrok trebalo bi da bude najmanje tri sata pre odlaska na spavanje, kako bi se izbegla regurgitacija sadržaja u toku noći. Masnu i prezačinjenu hranu treba izbegavati. Kiselo voće, povrće, kafu, sok od pomorandže, alkohol i nikotin koji iritiraju sluzokožu jednjaka, takođe treba izbegavati. Osobama koje imaju regurgitaciju u toku noći se savetuje spavanje na uzglavlju podignutom 20-30 cm. Savetuje se umerena fizička aktivnost bar tri puta nedeljno. Lekove koji mogu dodatno iritirati sluznicu treba uzimati sa dosta vode, kako bi se smanjio vremenski period njihovog zadržavanja u želucu. Ukoliko nakon dve nedelje promena načina života ne dovede do poboljšanja simptoma, potrebno je obratiti se lekaru radi uvođenja lekova u terapiju. Glavni ciljevi lečenja GERB-a su otklanjanje simptoma, zeceljenje erozivnog ezofagusa, smanjenje učestalosti bolesti i sprečavanje komplikacija bolesti. Kod obolelih sa povremenim i blagim simptomima gorušice savetuje se promena načina ishrane uz eventualno uvođenje lekova. Od lekova se koriste najčešće lekovi iz grupe inhibitori protonske pumpe ili antagonisti H2 receptora. O pravilnoj upotrebi ovih lekova, dužini trajanja terapije i količini leka obavezno pitajte farmaceuta u apoteci ili se posavetujte sa lekarom.
Hirurške intervencije se primenjuju samo u najtežim oblicima GERB-a koji ne reaguje ni na jednu farmakološku terapiju. Antirefluksna hirurgija je metoda kojom se obavija jednjak fundusom želuca (fundoplikacija), čime se povećava pritisak donjeg ezofagealnog sfinktera.
